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德国给中国医改的四大启示

医改是一个全球的老大难问题。20世纪90年代起,美、德、日、中等国家陆续开始了对本国医疗制度的改革,在过去的20余年中,面对医疗费用持续的大幅度增高,以及在制度运行中出现的各种特殊性困境,各国的医疗制度改革时断时续,并都在本国引起过不小的争议。

但是,各国在不断的实践中所取得的很多进步,值得相互之间借鉴和学习。其中,作为一个与我国同属于社会型医疗保障体系的国家——德国凭借着最早实施社会保障制度的先发优势,业已拥有较为发达和完善的医疗保障体系,对我们来说具有借鉴的意义。
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德国医改的核心

德国在医改过程中达成了普遍社会共识。他们认为,一个国家的医疗体制应该达到三个方面的目标:
所有公民都可以平等享有医疗卫生服务;
应对医疗卫生资源进行高效合理的分配;
病人对医院和医生享有自由的选择权。

以此为目标和原则,德国在20世纪八九十年代以来,在医疗费用控制、加强监督、药品议价、社保覆盖面积扩大、疾病基金自由选择,以及风险结构补偿机制的引入方面做了大量的努力和工作,并取得了可观的成就。而其所取得的成绩,也给了我们诸多启示:
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启示一:保障医改中的社会团结与公平

在确保公平性方面,德国的医疗保险具有着囊括全民的覆盖率,就业者、个体户和失业者都享有相应的医疗保障。并且,这些医疗保险不仅涉及看病就医时的医疗费用,还囊括有疾病预防、长期护理,以及全民健康水平提升等方面。

我国的情况是政府在医保的覆盖上一直在不遗余力的努力着,但中国巨量的人口基数和发展中国家的现状,决定着我国在这方面依然有很多工作亟需完成。就现实而言,不管在农村还是城镇,我国的医保本身并未具备有强制性,农村合作医疗制度一直坚持自愿原则,而城镇医保也只有确保缴费才能享受。

因此,我们应加快医保体系的建设和完善,建立覆盖城乡居民的基本医保制度。在城市,完善城镇职工基本医保制度,建立以大病统筹为主导的城镇居民医疗保险;在农村,则应加快以大病统筹为主导的新型合作医疗建设的推进工作。

启示二:政府在医疗事业上的“管办分离”

在中国的医疗领域普遍存在着政府越位管理的现象。从医疗机构的人事和运营、到医疗保障领域资金的全面管理权,再到对绝大多数医疗资源的掌控,政府的过度干涉不仅一定程度上影响了医疗领域的运行效率,也不利于整个医疗领域的进一步发展。

而在德国,政府工作的重点被放在了公立医院的自治乃至公司化管理上,其并不直接经营医院,而是在给予医院人才、资金等自主决策权的同时,引入竞争机制,使其自负盈亏,以此来产生约束和激励机制,促进医院自身和整个社会医疗领域的协调发展,实现“管办分离”。在此过程中,政府会将自己从具体的管理事项中解放出来,把工作的重点放在政策制定、宏观调控,以及对医院的监督工作上。

启示三:以“药品参考价格制度”实现药品价格控制

对于“医药分离”的呼吁由来已久,但由于无法很好解决当下“以药养医、以药补医”的问题,这一措施久久不能有效付诸于实施,而实施药品集中招标采购的措施,也是治标不治本。

要进一步探索解决之道,德国的“药品参考价格制度”或许能给我们一些启示。该制度首先会根据一定的标准,对药品进行归类,并对每一类药品规定一个固定的、可由政府或医保基金报销的价格。如果病人所用药品的价格高于同类药品的参考价格,其差额将由病人负担,如低于参考价格,则将按照实际销售价格报销。“参考价格制度”的目的是控制第三方付费者的药费支出,而不是全面限制医药产品的消费。该制度力图通过减少对高价药品的需求,以及刺激药品生产者主动降价的方式来降低药品价格。

启示四:引入竞争机制,推动各类所有制医院的发展

正如第二条的“管办分离”中所提到的,减少政府对医疗领域的干预和管控,给予医疗行业相应的自主权,并以此来引入竞争机制,以充分的利用社会人才和资源,用灵活的管理政策,推动医疗行业自主化的发展。

就德国卫生服务系统而言,私有化是其另一个重要的特征。从德国近几年的发展趋势来看,其公立医院正处在规模缩减中,而营利性医院则在不断扩张。如开业医生、牙科服务及私立药房的药事服务等内容几乎全部依赖私立卫生服务者提供,而在医院和社会保健领域则由私立营利、私立非营利,以及公立部门卫生服务共同提供。与此同时,国家强制性的健康保险,也与私立健康保险公司并存,而这也使其整个医疗领域的分工和角色日趋成熟和完善。

这样做的好处就是,包括私立医院在内的各类所有制类型医院的发展,在减轻政府财政负担的同时,能更好的将社会资本吸引到医疗卫生服务领域,提升社会医疗服务的整体能力,满足社会对更多、更好的医疗卫生资源的需求。当然,给予充分的自由并不意味着政府应当放弃必要的监管与协调,相反的,政府应当以合适的监管和引导,推动这些私立医院更好更平稳的融入到整个国家的医疗服务体系之中去,为各类医院的良性竞争创造公平良好的制度环境。